覚書

〇（以下「甲」という。）と〇（以下「乙」という）とは、後記表示の不動産（昭和年月日第〇号の位置指定道路、以下「本物件」という。）に関して次のとおり合意した。

　　　　　　　　　　　　　　　記

第1条　甲及び乙は、各々が本物件に関して、次の各号の工事等を行うことをお互い無償にて承諾するものとします。

　　　（1）ガス管・上下水道管の埋設・掘削工事。但し、工事・復旧費用等については工事を行うものの負担とします。

　　　（2）無償通行（含む車）および無償使用。

第2条　甲及び乙は、私道部分を第三者に譲渡する場合はその譲受人、相続する場合はその相続人に対して、本覚書の内容を承継させるものとします。

第3条　本覚書2通を作成し、甲乙互いに各1通を保有するものとします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

≪不動産の表示≫

平成年月日

甲　住所

　　氏名

乙　住所

　　氏名