道路通行・掘削等承諾願書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成年月日

〇殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願人　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

私は貴殿所有の後記記載の位置指定道路（以下「本物件」という）に関し、下記事項の承諾をお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1．本物件におけるガス管・上下水道管埋設及び引込み工事並びに付随工事の件。

2．本物件における無償通行及び無償使用の件。

3．私から譲渡を受ける第三者に対する上記1.2．の事項の承諾。

4．貴殿が、本物件を第三者に譲渡される場合、当該第三者に対して本承諾書の内容を承継させる件。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

　　　　　　　　　　　　　　　　　　≪不動産の表示≫

　　　　　　　　　　　　　　　道路通行・掘削等承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成年月日

〇殿

私は、貴殿の上記事項の願いの件、正に承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印