覚書

〇（以下「甲」という。）と〇（以下「乙」という）とは、後記表示の不動産（昭和年月日第〇号の位置指定道路、以下「本物件」という。）に関して次のとおり合意した。

　　　　　　　　　　　　　　　記

第1条　甲及び乙は、各々が本物件に関して、次の各号の工事等を行うことをお互い無償にて承諾するものとします。

　　　（1）ガス管・上下水道管の埋設・掘削工事。但し、工事・復旧費用等については工事を行うものの負担とします。

　　　（2）無償通行（含む車）および無償使用。

第2条　甲及び乙は、私道部分を第三者に譲渡する場合はその譲受人、相続する場合はその相続人に対して、本覚書の内容を承継させるものとします。

第3条　本覚書2通を作成し、甲乙互いに各1通を保有するものとします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

≪不動産の表示≫

平成年月日

甲　住所

　　氏名

乙　住所

　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　道路通行・掘削等承諾願書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成年月日

〇殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願人　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

私は貴殿所有の後記記載の位置指定道路（以下「本物件」という）に関し、下記事項の承諾をお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1．本物件におけるガス管・上下水道管埋設及び引込み工事並びに付随工事の件。

2．本物件における無償通行及び無償使用の件。

3．私から譲渡を受ける第三者に対する上記1.2．の事項の承諾。

4．貴殿が、本物件を第三者に譲渡される場合、当該第三者に対して本承諾書の内容を承継させる件。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

　　　　　　　　　　　　　　　　　　≪不動産の表示≫

　　　　　　　　　　　　　　　道路通行・掘削等承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成年月日

〇殿

私は、貴殿の上記事項の願いの件、正に承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

私道に接している土地を売買するときに、私道所有者から頂く承諾書の雛形です。

私道使用に関する承諾書

日本太郎殿

土地の所在

　　　地番

上記の土地（以下「本物件」という）に接面する私道に関し、下記の事項を承諾致します。

1. 本物件の敷地内にガス管、水道管、下水道管等、生活に必要と考えられる施設を設置する際、当私道を無償にて掘削すること。
2. 本物件所有者及び関係者が、当私道を無償にて通行すること。
3. 本物件に建物を新築する際、関係各庁より私道所有者に対し、書類の提出を求められた場合は、これに協力すること。
4. 本物件及び当私道が第三者に所有権が移転された時も、同様に1・2・3の条件を承継させること。

私道の所在

　　　地番

平成26年○月○日

私道所有者　住所

　　　　　　氏名