貸主○○、新貸主○○及び借主○○とは、貸主、借主間で平成○年○月○日付にて締結した○○市○○番地所在の建物賃貸借契約（以下「原契約」という。）の一部変更に関して次のとおり合意した。その証として本覚書3通を作成し、貸主、新貸主及び借主署名押印の上その1通を保有する。

第1条　原契約に定める貸主名義は、平成○年○月○日から新貸主○○に変更します。

第2条　前条に伴い、賃料等支払先は、平成○年○月分から下記口座に変更します。

　　　  振込口座　　　　　　　銀行　　　　　　　支店

　　　  普通口座番号

　　　  名義人

第3条　原契約に定める賃料等は、次の各号のとおりであることを確認します。

　　　  〈1〉賃料等　賃料　月額金〇〇円也　共益費　月額金○○円

　　　  （2）敷金　金○○円也

　　　  （3）賃貸借期間　平成○年○月○日から平成○年○月○日

第4条　覚書に記載なき事項は、原契約によるものとします。

以上

平成○年○月○日

貸主　住所

　　　氏名

新貸主　住所

　　　　氏名

借主　住所

　　　氏名