1．物件名：○○

2．平成○年○月度　賃料・共益費金○○円

3．日数負担分

　　清算日　　平成○年○月○日

　　売主負担分日数：○日（○月○日～○月○日）

　　買主負担分日数：○日（○月○日～○月○日）

4．計算式及び負担額

　　売主　上記2の金額×〇／31＝金○○円

　　買主　上記2の金額×〇／31＝金○○円

5．備考

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領収証

○○様

金○○円

但し、平成○年○月付別紙不動産売買契約書に基づく平成○年○月度賃料・共益費の清算として。

平成○年○月○日上記正に領収いたしました。

住所

氏名