私道に接している土地を売買するときに、私道所有者から頂く承諾書の雛形です。

私道使用に関する承諾書

日本太郎殿

土地の所在

　　　地番

上記の土地（以下「本物件」という）に接面する私道に関し、下記の事項を承諾致します。

1. 本物件の敷地内にガス管、水道管、下水道管等、生活に必要と考えられる施設を設置する際、当私道を無償にて掘削すること。
2. 本物件所有者及び関係者が、当私道を無償にて通行すること。
3. 本物件に建物を新築する際、関係各庁より私道所有者に対し、書類の提出を求められた場合は、これに協力すること。
4. 本物件及び当私道が第三者に所有権が移転された時も、同様に1・2・3の条件を承継させること。

私道の所在

　　　地番

平成26年○月○日

私道所有者　住所

　　　　　　氏名